新型にも肺炎球菌ワクチンは有効

　季節性インフルエンザに感染することをきっかけとして、主に高齢者が肺炎でなくなるケースが多くみられます（高齢者の肺炎の原因となる病原体のなかで、「肺炎球菌」は最も頻度が高くなっていることから、肺炎球菌ワクチン接種が奨められてきました（ただし、季節性インフルエンザによる肺炎のすべてを防ぐものではありません）。

　新型インフルエンザは、感染したウイルスが直接悪さをして、50歳代以下の若い世代が亡くなるケースが目立っていましたが、下の記事によると、肺炎球菌による死因も見られるとのこと。

　新型インフルエンザ対策としても、肺炎球菌ワクチンが有効であるケースも多い、ということになります。朗報ですね。

○新型インフル死者の３割、細菌に同時感染

　http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20091002-00000885-yom-sci

　新型インフルエンザの死者の約３割が細菌に同時感染していたとの調査結果を米疾病対策センター（ＣＤＣ）が１日の週報で発表した。
　５月～８月に新型インフルで死亡した７７人から組織を採取して検査したところ、２２人が肺炎球菌などの細菌にも感染していた。
　肺炎球菌は、免疫力が落ちると増殖して、肺炎を引き起こし、患者が死亡する一因となる。
　ＣＤＣは「細菌は検出が難しいため、見逃されている可能性がある」と指摘、同時感染が疑われる場合は抗生物質による治療を検討するよう勧めている。

　現在、医療機関では、肺炎球菌ワクチンが売り切れ状態ですが、予定では10月中旬以降から徐々に出回るとのこと。

　自治体によっては補助も始まっていますので、問い合わせてみるといいですね。

ワクチンの接種場所

インフルエンザ・シーズンのピーク時、極力医療機関の負担を減らす努力が必要になります。

近々でいうと、新型インフルエンザのワクチン接種は現状では医療機関で行うといった方向性のようですが、専門家から聞かれるのは、接種は発熱患者が来ない保健所や保健センターで行うべき、という声です。

これにはいくつか理由があります。

1つに、まもなく医療機関においては定期接種の時期に入るということです。
インフルエンザシーズンに入って患者が医療機関に多く押し寄せることが想定されていますが、定期接種に加えてさらに新型インフルエンザのワクチン接種をしなくてはならないことをすでに憂慮している小児科医等がみられます。

一般にインフルエンザ様症状の患者さんの診断・治療のため、国はインフルエンザの患者と慢性疾患等の一般の患者の動線を分ける（これもなかなか難しいですが）としています。ワクチン接種を一般の医療機関で行うことになれば、さらに健康な（しかし見かけは発症していないだけかもしれない）人が加わることになります。

とすると、ここに新たなリスクが生まれます。健康な人は、新型インフルのワクチン接種をしに行って、新型をもらってきてしまうリスクがありますし、3グループに分けない限り、一般の患者にもその感染リスクが増すことになります。

そして、現在厚生労働省がワクチンの一部を「1mlバイアルを10mlバイアルに変更する」として言い出していることも、別のリスクを生む可能性があります。

東北大大学院大学院医学系研究科感染制御・検査診断学の森兼啓太講師は、10mlバイアルを使うと1本の瓶に20回穿刺することになり、微生物による汚染の機会が増す」とそのリスクを主張なさっています。

○「本当に接種できるのか？課題山積の新型インフルエンザワクチン」／森兼啓太
　http://medg.jp/mt/2009/09/-vol-238.html

こうしたワクチン接種時の安全性は、この時代においては当然担保される必要があります。

もしこのまま厚生労働省のすすめる10mlバイアルが流通するようになるなら、どこで接種をすべきか、またどういった体制をとれば、このリスクを最小にすることができるのかといったことを十分に検討する必要があります。

そうしないと、場合によってはこうした別のリスクを負ってまで、接種する必要性があるほど高い病原性をもつ感染症なのかという本来ある議論にまで戻らざるを得なくなるように思います。

医療従事者の、医療従事者による、国民のための新型インフルエンザ対策

MRIC by 医療ガバナンス学会から。
森兼啓太 東北大学大学院医学系研究科　感染制御・検査診断学分野　講師
　http://medg.jp/mt/2009/09/-vol-265.html

この中にも書いてありますが、WHOではなぜ日本は致死率が低いのか、また小さな流行がみられたとき（神戸・大阪等）、なぜ感染が抑えられたのかがよく議論になっていると聞いています。

致死率が低い理由としては、医療機関へのアクセスがよく、すぐに治療してもらえる、そしてこれまでの季節性インフルエンザでも、タミフルやりレンザを多く使用してきたこと、そして学校で見られるような集団の手洗いの習慣等が挙げられます。

よく、災害時には「ふだんしていることしかできない」と言われますけど、もしかすると幸運にも、日本はインフルエンザ対応に最も適応してきた国と言ってよいのかもしれませんね。

と、考えてみると「発熱外来」は、誰にとっても「ふだんしてきたこと」ではありません。
現在、厚生労働省は一度診察した等の条件付ながらファックスで、「タミフル投与」をするといった処方をしてもよい、としていますが、これも「ふだんしてきたこと」ではありません。

イギリスでは、フル・フレンドといって、電話でインフルかどうかを判断（医師ではない人が行う）をし、予め決められたその患者の友達が薬を受け取りに行って届ける（接触せずにポストに入れる）といったシステムが導入されています。
しかし、発熱＝インフルエンザではないですし、これにとらわれていると大きな疾患を見落とすことが心配されています。たくさんの病気がありますもんね。

実際、イギリスのフル・フレンド制度でも、日本で行われた5，6月に行われた発熱外来でもそうしたケースが指摘されていました。
よって、ふだんの診療の延長で自治体と医師会がタッグを組んで頑張る「仙台方式」が全国でもっとも注目されました（自分の子どもが熱を出したとしても、発熱外来には行きにくいですもんね）。

新型インフルエンザ対策・診療も、できるだけ、ふだんしていることの延長でとらえるべきでしょうし、そうするために、行政は地域の医療機関を精一杯（財政面も含めて）フォローしていただきたいところです。

高校生くらいまでは脳症に注意

気になるニュースから。

○新型インフル：７歳以上で脳症多発　日本小児科学会で報告
　http://mainichi.jp/select/jiken/news/20090924k0000m040079000c.html

　東京都内で２３日に開かれた日本小児科学会の新型インフルエンザ緊急フォーラムで、季節性に比べ年齢の高い小児の脳症が多く発生していることが報告された。同学会は学会内に対策室を設け、重症例の把握に乗り出す。
　同学会によると、季節性インフルエンザの場合、脳症は２～４歳に多い。しかし、２３日までに判明した新型インフルエンザでは、小児の脳症２０例のうち、患者が最も多いのは７歳で、１０歳以上も約４分の１を占めた。脳症患者の約２割に、ぜんそくの持病があった。

インフルエンザ脳症は、脳症は、初めてインフルエンザにかかった場合に心配される合併症です。通常季節性インフルエンザでは主に6歳以下の小さな子どもが発症し、インフルエンザの発熱から数時間から1日と神経症状が出るまでの期間が短いのが特徴です。

菅谷憲夫 神奈川県警友会けいゆう病院 小児科部長は、「今回の新型では、誰もが免疫がないため小中学生をふくめた広い年齢層のお子さんの保護者は、十分に注意して見守るようにしてください」とし、「タミフル・リレンザを投与していたからといって脳症が起こらないとは言えません」とおっしゃっています。

それを裏付けるように、9月24日、中学生が脳症という記事がありました。

○新型インフルで男子中学生が急性脳症
　http://www.wbs.co.jp/news.html?p=4469

和歌山市内の中学校に通う１２歳の男子中学生が、インフルエンザにかかり、意識障害や異常行動などが見られたことから、「インフルエンザ脳症」と診断されました。県内で「インフルエンザ脳症」と診断されたのは初めてです。この男子中学生は現在症状は安定し、病院で手当てを受けています。

和歌山市保健所によりますと、県内で初めてインフルエンザ脳症と診断されたのは、和歌山市内の中学校に通う１２歳の中学１年生の男子です。この男子中学生は、おととい（２２日）発熱があり、市内の医療機関で受診したところインフルエンザ簡易検査でＡ型の陽性反応が出たため、リレンザを投与して帰宅しました。しかしきのう（２３日）朝、４１度の発熱があり、呼びかけに応えないなどの意識障害や奇声を上げるなどの異常行動が認められたため、救急車で医療機関を受診し、インフルエンザ脳症と診断され入院したということです。そしてきょう（２４日）、和歌山市衛生研究所でＰＣＲ検査を行ったところ新型インフルエンザの感染が確認されました。現在この男子中学生の症状は安定していて、病院で手当てを受けているということです。和歌山市教育委員会では、連休前に各学校にインフルエンザの予防について通知を出しましたが、今回の脳症の発生を受けて、あらためて手洗いやうがいなど予防の徹底を呼びかけるとともに、運動会など行事も多くなるので無理な開催をしないよう呼びかけることにしています。

そして、高校生も。
○高１女子がインフル脳症
　http://sankei.jp.msn.com/region/kanto/chiba/090919/chb0909191817005-n1.htm

　県は１９日、八千代市に住む高校１年の女子生徒（１５）が新型インフルエンザに感染し、急性脳症と診断されたと発表した。容体は安定に向かっている。
　県によると１７日に４０度の発熱があり、翌日から入院して治療を受けていた。鎮静剤の影響があるため人工呼吸器を付けた状態だが、熱は３７度台まで下がったという。

では、どんな症状に注意をするとよいのでしょう。

日本小児科学会は、インフルエンザ脳症の早期の症状は、保護者等一般の方が注意すべき点で、これらの症状がみられたら医療機関（小児科であることが望ましい）を受診すること：

インフルエンザ様症状（発熱、気道症状）に加え、

　A．呼びかけに答えない」など意識レベルの低下がみられる
　　（「私は誰？」「いま昼？夜？」「ここはどこ？」などと問いかけてみましょう）
　B．痙攣重積および痙攣後の意識障害が持続する
　C．意味不明の言動がみられる

としています。

脳症だけでなく、異常行動（タミフル等を投与されていなくても高熱から起きる可能性もある）からお子さんを守るためにも、最初の１～２日あるいは高熱が下がるまでは、保護者の方は通常より、お子さんの様子をよ～～く見守るようにしましょう。

日本小児科学会　／　新型インフルエンザ
　http://www.jpeds.or.jp/influenza-j.html

肺炎予防推進プロジェクト

季節性・新型問わず、インフルエンザに感染することがきっかけとなって肺炎を起こして亡くなる方が多くいらっしゃいます。

ということで、「肺炎予防推進プロジェクト」というウェブサイトが公開になりました。
　http://www.haienyobo.com/

◇　肺炎予防5カ条

1. インフルエンザや風邪にかからないように注意する。
2. 外から戻ってきた時には、うがい、手洗いを心がける。
3. 天気の良い日には外に出て、日光浴、散歩など適度な運動をする。
4. 歯をみがくときには、歯ぐきもみがく。
5. 高齢者の場合、肺炎球菌ワクチンの摂取を検討する。

肺炎球菌ワクチン（いま売り切れとのことですが）の接種も勧めています。

ちなみに、もともと口腔内（口の中）は、雑菌で一杯。
感染症等を防ぐ場合、4にある口の中をきれいにしておくということはとても大事で、うがいをする時も口の中をぶくぶくしてから喉（のど）をぶくぶくすることがのぞましいとされています。
また、うがい薬より水でうがいをするほうが効果があるという研究結果があります。

基礎疾患を持った方、妊婦さんへ

　学会等から、患者さんに向けて、頻繁に提言が出されています。こうしたことは画期的ですね。皆さんも参考になさってください。

• ぜんそくなどの呼吸器疾患のある人へ
  厚生労働省・特別研究事業によるパンフレット（2009年9月17日）
  新型インフルエンザ対策（Ａ/Ｈ１Ｎ１）ぜんそくなどの呼吸器疾患のある人へ（ｐｄｆファイル）
  　
• 糖尿病をお持ちの方へ
  ○糖尿病情報センターより（2009年9月14日　再改訂版）
  　糖尿病のある方の新型インフルエンザ対策（患者・一般向け、医療関係者向け）
  ○厚生労働省・特別研究事業によるパンフレット（2009年9月17日）
  　新型インフルエンザ対策（Ａ/Ｈ１Ｎ１）糖尿病または血糖値が高い人へ（ｐｄｆファイル）
  　
• 妊婦さん、授乳中の方に　
  ○日本産科婦人科学会より（2009年9月11日）
  　妊娠している婦人もしくは授乳中の婦人に対しての新型インフルエンザ（H1N1）感染に対する対応Q＆A ／今回（平成21年9月7日）改定の要旨、一般の方向け、医療関係者向け
  ○日本産婦人科医会
  　新型インフルエンザ罹患（疑いを含む）の妊産婦の分娩施設における対応について 　2009年9月15日 現在 （ｐｄｆファイル）
  　
• 小児を抱えるご家族に　日本小児科学会／新型インフルエンザ
  新型インフルエンザ（H1N1 2009）に関連してインフルエンザ脳症に関する要望書」（2009年8月17日）
  ※　近年、多くの医療機関で深夜の小児科や救急外来に患者さんが多数訪れる傾向がみられます。いつもと変わらない（発熱・気道症状（咳、喉の痛み、鼻汁・鼻づまり）があるものの呼びかけに答えないなどの意識レベルの低下や、けいれん、意味不明の言動といった症状がない ）場合には、できるだけ日中かかりつけ病院に行くようにしましょう。

その他、

• 日常生活上の注意点～糖尿病患者・透析者・妊婦さん向け～　厚生労働省　（ｐｄｆファイル）

なお、基礎疾患をお持ちの方で薬がいつも同じで状態がコントロールされている場合は、かかりつけ医と相談のうえ薬をいつもより長期間分もらうようにしたり、少し多めに食料を買うなど、外出や診療・人込みに入る機会をなるべく減らすといったことが推奨されています。

この秋冬をみんなでよく寝てよく食べ、健康に乗り切りましょう～。

悪化し始めていたら48時間以内にタミフル

○短時間で子供が呼吸困難に　特異な症例相次ぐ 　http://sankei.jp.msn.com/life/body/090912/bdy0909122117005-n1.htm

○軽症も、タミフル早期投与を…感染症学会 　　http://osaka.yomiuri.co.jp/tokusyu/influenza/if90916c.htm?from=tokusyu

提言はこちら。
○日本感染症学会トップページ
　http://www.kansensho.or.jp/

○新型インフルの小６死亡 　http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20090918-OYT8T00247.htm

○新型インフル、感染確定前でも治療薬…厚労省通知 　http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20090919-OYT8T00308.htm?from=yoltop

　新型インフルエンザに感染して死亡した横浜市の小学６年の男子児童（１２）がタミフルなどの治療薬を投与されていなかったことを受け、厚生労働省は１８日、感染の疑いがある患者については、感染が確定していなくても医師の判断でタミフル等の治療薬を投与できることを改めて周知する通知を都道府県などに出した。
　横浜市などによると、男児は２日午前、高熱を出して医療機関を受診、簡易検査を受けたが陰性だった。この医療機関ではタミフルなどの投与を受けず、翌日に容体が悪化して入院した。

　日本感染症学会の「可能な限り全例に対する発病早期からの抗インフルエンザ薬による治療開始が最も重要であると言えます」という提言はとても画期的で重く尊重すべきで、けいゆう病院の菅谷憲夫先生も再三、インフルエンザと疑われる場合には直ちにタミフル投与を、とされています。

たとえば基礎疾患がない健康な小児が重症肺炎を合併した症例。
○IASR／＜速報＞急速に呼吸障害が進行した小児のパンデミック（H1N1）2009による重症肺炎症例
　http://idsc.nih.go.jp/iasr/rapid/pr3562.html

　そして、WHO（8月21日）は「受診時にすでに重症な状態、あるいは状況が悪化し始める患者が現れたら、なるべく早くオセルタミビルで治療を開始することをWHOは推奨する。早期、特に症状出現後48時間以内に治療を開始することと、良好な治療成績は非常に強い関連があることを研究結果が示している。重症、あるいは症状が悪化している患者に対しては、たとえ開始時期が遅くなっても治療を行なうべきである。オセルタミビルがない、あるいは何らかの理由で使用できない場合はザナミビルを投与することも可能である」としています。

○WHO／推奨された抗ウイルス薬の使用（国立感染症研究所訳）
　http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009who/WHO_antivirals.html

　一方で、患者が多くでる時期に薬不足が起こるのではと心配する声、耐性誘導の心配等が聞かれます。
　感染したとしても、その多くは軽症であることは間違いありません。「驚くほどみな軽症」と話している開業医もいらっしゃるほどですが、ごくごく一部には健康な人に重症者・死亡者が出るという特異なインフルエンザ・ウイルス。 大丈夫な人とそうでない人の差がどこにあるのかつかめていません。

一般の方への啓発とともに治療も、本当に難しいですね。